江苏科技大学校长奖学金申请表
学院（校区）：
| 姓 名 | | 学 号 | | 专业 | | 性别 | | |||
| 政治面貌 | | 民 族 | | 家庭地址 | | |||||
| 家庭经济收入 | 家庭人口共 人，家庭全年总收入 元 | |||||||||
| （“√”）：烈士子女( ) 孤残（ ）单亲（ ）城市低保（ ）其他情况（ ） | ||||||||||
| 本学年学习状况 | 学习总体情况 | □较差 □中等 □良好 □优秀 | ||||||||
| 是否有不及格现象 | □否 □是 门次 | |||||||||
| 本学年获资助情况 | 是否获得国家助学贷款 | □否 □是 贷款 元 | ||||||||
| 是否缓交学费，欠费 | □否 □是 缓交（欠） 元 | |||||||||
| 是否获得国家奖、助学金 | □否 □是 | |||||||||
| 是否获得其他奖学金 | □否 □是 | |||||||||
| 是否获得其他社会资助 | □否 □是 | |||||||||
| 其 他 | 学年第一学期完成义工 小时 | |||||||||
| 申请理由 | 学生本人签字: 年 月 日 | |||||||||
| 班主任审核意见 | 院（校区）审核意见 | 学校审批意见 | ||||||||
| 班主任签字： 年 月 日 | 签字（盖章）： 年 月 日 | 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
备注：对于弄虚作假的学生，一经查出，取消在校期间的一切资助,并给予相应校纪处分。