2014-2015学年江苏科技大学学费缓交申请表
学院（部）：
| 姓 名 | | 学 号 | | 专业 | | 性别 | | ||||||||
| 是否贫困生 | □否 □是 | 家庭地址 | | ||||||||||||
| 家庭及收入情况 | 双亲（ ）单亲（ ）城市低保户（ ）孤残（ ）烈属子女（ ）其他情况（ ） | ||||||||||||||
| 成员姓名 | 称谓 | 工作单位 | 月收入（元） | ||||||||||||
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| 学习情况 | 学习总体情况 | □较差 □中等 □良好 □优秀 | |||||||||||||
| 是否有不及格现象 | □否 □是 门次 | ||||||||||||||
| 奖惩情况 | 是否受过处分 | □否 □是 处分 | |||||||||||||
| 是否获奖 | □否 □是 | ||||||||||||||
| 欠费及资助情况 | 欠费（金额） | 欠费 元 | |||||||||||||
| 本学年是否获得减免学费 | □否 □是 | ||||||||||||||
| 申请理由 | | ||||||||||||||
| 具体还款时间 | | ||||||||||||||
| 班主任审核意见 | |||||||||||||||
| 班主任签字： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 院（部）意见 | |||||||||||||||
| 分管领导签字（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||||||
备注：
1.还款计划中还款期限不得超过该学期末。
2.此表由学生所在学院负责审核，审核后同意其缓缴学费的学生名单汇总表交学生处。学生处审批后，将汇总名单反馈给各学院，同时分别报送校财务处、教务处备案。